→ naar cursussen

Uitgebreid intakeformulier

Naam
Dit is een verplicht veld
Achternaam
Dit is een verplicht veld
Geboortedatum *
Dit is een verplicht veld
E-mail
Geef een geldig e-mailadres op.
Medische bijzonderheden (operaties, lichamelijk letsel, medicijnen, anti-conceptie, vaccinatie, etc.)
Dit is een verplicht veld
Supplementen (inclusief merk en hoeveelheid) *
Dit is een verplicht veld
Klachten (zoals migraine, stress, slaapproblemen burn-out, emotionele, mentale klachten) *
Dit is een verplicht veld
Hoe lang ervaar je deze klachten al? *
Dit is een verplicht veld
Wat weet je van je geboorte? *
Dit is een verplicht veld
Overige belangrijke levensgebeurtenissen die je wilt delen.
Dit is een verplicht veld
Therapeutisch verleden *
Dit is een verplicht veld
Wat is je hulpvraag - intentie voor de sessie?
Dit is een verplicht veld
Menu